Две презумпции. В россии разрешили тайно изымать у умерших органы Органы живых доноров

Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Е. X. Баринов, П. О. Ромодановский

Кафедра судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, г. Москва

Одним из прогрессивных и бурно развивающихся разделов медицины является трансплантология, наука, занимающаяся проблемами пересадки (трансплантации) органов и тканей. Как метод лечения трансплантация показана при большом количестве самых разнообразных заболеваний, зачастую ее применение является единственным способом спасения человеческой жизни. С самого начала трансплантология поставила перед обществом ряд правовых, медицинских и этических проблем, большая часть которых не разрешена и в настоящее время.

Одним из вопросов, вызывающих бурные споры, является понятие презумпции согласия на донорство. Это означает, что каждый человек в России, а также ряде других стран (Испания, Португалия, Германия, Англия, Австралия) считается давшим согласие на то, чтобы у него в случае тяжелой неизлечимой травмы изъяли органы для пересадки. Единственным препятствием для пересадки может быть отказ человека от донорства. Закон (статья 8 «Закона о трансплантации органов и (или) тканей человека») не предусматривает, в какой форме должен быть сделан этот отказ. В других странах закон разрешает брать органы для пересадки, только если пациент или его представитель дал на это согласие.

Соответственно, люди, которые серьезно относятся к пересадке, заранее оформляют специальные документы (карточки) или делают записи в своих водительских правах, паспортах. Обычно делается заверенная подписью запись о том, что «я желаю, чтобы в случае несовместимых с жизнью травм органы моего тела были использованы для пересадки другим людям». Эти карточки люди носят с собой и после несчастного случая врачи могут узнать об отношении человека к донорству.

Из существующих систем каждая имеет свои плюсы и минусы. Часто ли в своей жизни, особенно в относительно короткой, молодой и желанной, человек задумывается о посмертной судьбе своих глаз, кожи, печени и т. п. Как он распорядился бы своими органами, задай ему этот вопрос при жизни? Кто может предсказать этот ответ? Изложенная в законе «презумпция», фигурально говоря, злоупотребляет неведением человека. Итак, если на теле больного не будет никакого документа, где было бы зафиксировано его нежелание быть донором (никто не знает, что это за документ должен быть), и если его родственник не узнает о травме своевременно и не заявит, что пострадавший при жизни заявлял, что он не хотел бы, чтобы из его тела после смерти извлекали органы, то врачи органы возьмут. При этом необходимо учитывать сложнейшую психоэмоциональную ситуацию, в которой находятся родственники погибшего. С одной стороны, возможен вариант, когда врачи могут просто воспользоваться горем и беспомощностью людей и влиять на принятие ими окончательного решения.

С другой стороны, будущие доноры обычно поступают в приемное отделение травматологической больницы в тяжелом состоянии. Иногда уже с погибшим от травмы или гипоксии мозгом. Иногда мозг погибает в ближайшее время после доставки в стационар. С точки зрения обычного человека, такие пациенты еще живы - сердце сокращается. С точки зрения закона такой пациент мертв. Это понимает медицинский персонал, но убедить в этом родственников погибшего бывает крайне трудно.

Если в больнице действует программа заготовки органов для пересадки, то после того, как принято решение о наступлении смерти мозга, откладывать изъятие органов нельзя - поддержание деятельности организма с умершим мозгом стоит очень дорого. Ведь органы для пересадки должны быть в хорошем состоянии и тело с умершим мозгом нужно хорошо «лечить». Это были бы естественные усилия и расходы, если бы речь шла о лечении пострадавшего, но если он уже умер, то такие расходы наносят ущерб всем.

Еще одна проблема - то, что органы для пересадки надо брать только у относительно молодых и практически здоровых людей, у которых организм не подвергся изменениям в результате хронических болезней. Поэтому у людей, умирающих от болезней, органы не берут, а берут только у пострадавших в авариях. Кроме того, организм человека умирает довольно быстро, и органы умирают тоже, поэтому надо изъять органы быстро. В совокупности эти два фактора (берут пострадавших от несчастного случая и спешат со взятием органов) приводят к тому, что в значительном числе случаев родственники и узнать-то о дорожном происшествии не успевают, а у пострадавшего уже изъяли органы и он мертв.

Психологически, по нашему мнению, в основе неэффективности такой системы принятия решения о донорстве лежат расхождение между абстрактной готовностью людей к донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного согласия, подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о предстоящей собственной смерти.

Презумпция несогласия имеет в данном случае ряд неоспоримых положительных сторон. Вот одно из реально существующих решений: о согласии или несогласии отдать после своей смерти собственные органы и (или) ткани молодого человека спрашивают при вручении ему паспорта - его решение заносится в этот удостоверяющий документ. Конечно, такая форма тоже небезупречна, спорна и трудоемка. Но невозможно спорить с тем, что она все же представляет пусть несовершенную, но вполне конкретную попытку выяснить отношение человека к весьма деликатному вопросу. Кстати сказать, соответствующая запись в паспорте не является пожизненным «клеймом». Наличие записи часто или нечасто, вольно или невольно заставляет человека в течение жизни возвращаться к этой личной для него проблеме, корригировать свое первоначальное решение, т. е. в конечном итоге принять продуманное решение.

Зато подобная система создает условия для придания исключительного права личности или ее родственников на определение судьбы своего физического тела, обеспечивает охрану телесной неприкосновенности после смерти человека, снижает потенциальную возможность криминализации данной отрасли медицины, усиливает веру человека в достойное отношение к его телу после смерти.

Необходимо также отметить данные о том, что введение презумпции несогласия не отразится на количестве доноров, используемых в целях трансплантации.
Последний тезис может быть подтвержден данными New et al.. King"s Institute. 1994 г., отраженными в таблице:

Страна	Число пересадок почки от трупов (на 1 млн. населения, в год)	Число погибших в ДТП (на 1 млн. населения, в год)	Юридическая концепция презумпции согласия (ПС)
Австрия	40,2	205
Испания	38,0	230	ПС
Португалия	35,6	310	ПС
Бельгия	34,9	202
США	30,6	177	ПС
Дания	30,4	124
Франция	30,3	200
Германия	29,3	130	ПС
Новая Зеландия	28,8	215
Швейцария	28,8	140
Нидерланды	28,5	92
Финляндия	28,5	130
Англия	28,2	94	ПС
Швеция	26,9	91
Норвегия	25,2	79
Австралия	23,3	136	ПС
Канада	22,6	148

Из данных таблицы видно, что наличие или отсутствие презумпции согласия кардинально не влияет на количество доноров, используемых в целях трансплантации органов и тканей.

Одной из проблем существующего в Россия «Закона о трансплантации органов и(или) тканей человека - это неопределенность круга родственников, имеющих право принимать решение за погибшего. Этот вопрос вообще не оговорен, хотя очевидно, что подобную ответственность могут брать на себя только ближайшие родственники (родитель, дети, братья/сестры и супруги). Излишнее расширение круга родственников приведет к невозможности получать пригодные для пересадки органы, так как срок их жизнеспособности после смерти человека невелик. Также необходимо уточнить ряд расплывчатых и неоднозначных формулировок, вносящих сложности в трактовку закона.
Становится ясно, что на данный момент не существует преобладающей тенденции в решении этого вопроса. Очевидно, что в первую очередь каждый гражданин должен определить свое личное отношение к данной проблеме, а государство, в свою очередь, должно обеспечить надежную законодательную базу для реализации принятого решения и защиты прав граждан.

Список литературы:

Конституция Российской Федерации.- СПб.: Альфа, 1995.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93.
Сальников В.П., Стеценко С.Г. Трансплантация органов и тканей человека: проблемы правового регулирования. Серия: «Право и медицина». Фонд «Университет»,2000.
В.Л. Попов, Н.П. Попова. Правовые основы медицинской деятельности.- СПб.: Издательство «Деан», 1999.
Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации // Под редакцией Ю.Д. Сергеева.- М.: «Претор», 1995.
Деонтология в медицине (ред. Б.В. Петровский). В 2 томах.-М.: Медицина.- 1988
Введение в клиническую трансплантологию (ред. Б.А. Констинов, С.Л. Дземешкевич).- Москва,-1993.- С.391.
Петровский Б.В., Белорусов О. С. Деонтологические и социально-правовые аспекты клинической трансплантологии жизненно важных органов. Деонтология в медицине (ред. Б.В. Петровский). Т. 1.-М.: Медицина.- 1988.- С. 206-238.

Публикации, 10:05 16.03.2016

Выбор между этикой и жизнью

Контекст

Аркадий Смолин, собственный корреспондент РАПСИ

В России могут быть пересмотрены принципы посмертной передачи донорских органов. Основной вопрос стоит в выборе между соблюдением этических принципов и спасением человеческих жизней.

Поводом для принятия решения в этой дилемме стали законопроект, иск родителей донора в Конституционный суд (КС) РФ и готовящееся обращение их в Европейский суд по правам человека. Однако решающим фактором в дальнейшей судьбе трансплантологии должно стать мнение общественности, о чем и заявил КС РФ.

Около 10 тысяч россиян живут в ожидании нового сердца, почки или печени. В год проводится лишь около полутора тысяч трансплантаций. Поэтому на ожидание часто уходит больше года, из-за чего до плановой операции по пересадке не доживает каждый десятый российский больной. Главная причина проблемы очевидна - тотальный дефицит донорских органов.

«Эффект Алины»

В последние годы очередь на новое сердце, печень, почку растет на 6,5%-25% в год. Официально, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на каждые 12 реанимационных коек в год приходится минимум один потенциальный мультиорганный донор (от которого можно пересадить больше одного органа). В реальности, потенциальных доноров значительно больше, ведь в крупных городах особо высок риск насильственной смерти или смерти в ДТП. По самым скромным расчетам экспертов, даже в случае 50% изъятия органов у подходящих по всем показателям доноров, погибших в результате несчастного случая, могло бы практически полностью решить проблему отечественной трансплантации.

Одним из таких мультиоргановых доноров стала московская студентка Алина Саблина. В январе 2014 года она попала в ДТП. В состоянии комы ее доставили в реанимацию Городской клинической больницы (ГКБ) №1 имени Пирогова, где спустя пять дней девушка скончалась.

Месяцем позже, знакомясь с материалами уголовного дела о ДТП, мать погибшей Елена Саблина из заключения судмедэксперта узнала об изъятии в целях трансплантации некоторых органов Алины. Этот случай мог бы стать российским аналогом воодушевляющей истории американца Реджинальда Грина, которая сильно повлияла на популярность добровольного донорства органов в США и многих других странах.

Осенью 1994 года, когда семья Грин с двумя детьми путешествовала по Италии, на их машину напали вооруженные грабители. В результате огнестрельного ранения в голову погиб семилетний Николас Грин. Родители захотели, чтобы их сын после смерти хотя бы частично продолжил жить в других людях. Органы Николаса пересадили семерым близким к смерти больным, с которыми впоследствии семья Грин поддерживала отношения. После этого случая количество доноров органов в Италии утроилось - феномен назвали «эффектом Николаса».

Однако в России никакого положительного «эффекта Алины» ждать, к сожалению, пока не приходится. Мать Саблиной посчитала оскорбительным то, что органы погибшей дочери были изъяты для спасения жизней других людей без ее уведомления. Она вместе с обеими бабушками Алины обратилась в суд, требуя взыскать с больницы имени Пирогова компенсацию морального вреда. Ответчиками, кроме ГКБ №1, стали ГКБ имени Боткина и «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени Шумакова», куда были отправлены изъятые органы.

Суды отказали истицам в удовлетворении их требований. Женщины обратились в КС РФ, усмотрев в законодательстве о трансплантологии нарушение своих прав, позволяющее врачам не сообщать родственникам о планируемом изъятии органов у потенциального донора.

КС РФ отказался принять к рассмотрению жалобу. Однако при этом отметил, что еще в 2003 году указывал на необходимость более детальной проработки вопросов, связанных с реализацией права заявить о несогласии на изъятие органов.

Презумпция согласия

Презумпция согласия потенциального донора действует во Франции, Бельгии, Испании, Финляндии, Дании, Италии, Норвегии, Швеции и ряде других стран. Она подразумевает, что человек априори согласен на изъятие органов в случае смерти, если нет письменных или иных указаний. А в Австрии, например, органы могут быть изъяты даже без учета мнения родственников.

Презумпция согласия основана на общепризнанных принципах и нормах международного права. О чем свидетельствуют принципы Всемирной организации здравоохранения по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов и Дополнительный протокол к Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения.

Презумпция согласия не предполагает, что органы будут изъяты у любого подходящего человека после его смерти. Если кто-то не согласен отдавать свои органы, он может заполнить заявление свободной формы. Если пациент попадает в медучреждение, родственники могут сразу обратиться к врачу или администрацию больницы. Достаточно даже устной формы.

В реальности, по словам экспертов, в России действует не совсем полноценная презумпция согласия. В большинстве случаев врачи предпочитают перестраховываться - и все равно обращаются за согласием на пересадку органов к родственникам погибшего. Это занимает много времени и часто приводит к отрицательным результатам: больные умирают, не дождавшись подходящего донора, а органы погибшего портятся и разлагаются, из-за того, что время для их жизнетворного изъятия было упущено.

В результате, в России в 2014 году приходилось 3,2 посмертных донора на 1 млн населения. А в Испании это соотношение более, чем в десять раз больше: 35 доноров на 1 млн человек.

В случае успеха иска Саблиных в ЕСПЧ, такая практика, вероятно, получит еще большее распространение. Представитель заявителей Антон Бурков считает, что в определении КС «умалчивают проблему, что в ст. 8 "презумпция согласия" превратилась в фикцию, в искусственное предполагаемое согласие». Следовательно, в качестве правового решения предлагается переход от действующей в России модели презумпции согласия к системе испрошенного согласия.

По словам Буркова, родственники Алины Саблиной уже обратились в Европейский суд по правам человека. Об этом они заявили также в своей жалобе в КС, указывая на нарушение положений Конвенции о защите прав человека и основных свобод, "запрещающих жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство обращение, защищающих право на частную и семейную жизнь, право на свободу доступа к информации и выражения своего мнения".

Альтернатива

Возможно, финальной целью, к которой может привести судебная активность Саблиных, является введение в России презумпции несогласия. Сейчас она действует в США, Германии, Великобритании, Австралии и других странах.

Ее суть заключается в том, что для изъятия органов умершего требуется наличие документа или иного свидетельства, подтверждающего, что такова была его воля. В Великобритании потенциальный донор должен зарегистрироваться и получить специальную пластиковую карту, которую необходимо всегда иметь при себе. В Израиле желающие оформляют карту донора в центре трансплантологии при Минздраве. Владельцы карт и члены их семей получают преимущество в очереди на получение органов.

В США также желающий стать донором должен зарегистрироваться в реестре своего штата. Рекомендуется сообщить об этом родственникам, которые также имеют право принять решение о донорстве. В большинстве штатов отметка о согласии на донорство ставится в водительских правах.

Похожую идею предлагал в сентябре 2014 года сенатор от Владимирской области Антон Беляков. Он внес в Госдуму законопроект, согласно которому предлагалось фиксировать «в основных документах» граждан сведения о согласии на изъятие их органов или тканей. Речь шла о паспорте, водительском удостоверении или универсальной электронной карте…

Одной из главных причин, по которой эта инициатива не была одобрена, стало опасение, что граждане проигнорируют закон, не станут вносить подобные отметки в паспорта. В целом, эксперты считают, что нынешняя проблема нехватки донорских органов не во многом связана с недостатком доверия к конкретным врачам, медицине и государству в целом. Люди боятся заявлять о своей готовности стать донорами, потому что боятся, что врачи (или другие заинтересованные лица) будут способствовать их смерти для продажи органов.

Эксперты считают, что ситуацию может изменить только государственная просветительско-воспитательная программа, при участии всех влиятельных в обществе институтов, в т.ч. РПЦ. Например, в Испании к нынешним результатам шли полтора десятилетия, и большую роль сыграла поддержка католической церкви.

Проблема специалистов

Впрочем, прежде чем воспитывать общество, необходимо все же разрешить все профессиональные проблемы и пробелы. Одной из главных среди них является отсутствие нормы о присутствии обязательных специалистов по определению доноров в больницах. В той же Испании, к примеру, при каждой больнице работают специальные врачи-координаторы. В их задачу входит своевременное выявление потенциальных доноров, работа с медперсоналом и родственниками.

В России же по действующему федеральному закону "О донорстве органов и трансплантации" 1992 года выявлением доноров и изъятием органов заниматься вроде бы никто и не обязан. По сути, это добровольная дополнительная нагрузка для врачей-реаниматологов. Они могут инициировать процесс забора органов, но если не возьмут на себя такую ответственность, то никто их и не осудит. Таких установок нет ни в должностных инструкциях реаниматологов, ни в целевых показателях работы руководства больниц.

Исключение составляют московские больницы при «скорой помощи», для главных врачей которых Департамент здравоохранения включив донорство органов в целевые показатели работы. Также в последнее время городские власти столицы выделили участвующим в донорстве больницам новые ставки реаниматолога-анестезиолога и создали городские электронную базу органов и единый лист ожидания.

Проект

Таким образом, реальной проблемой является не столько этика поведения врачей в отношении родственников умершего потенциального донора, сколько недостаточно четко и последовательно прописанный механизм обеспечения работы трансплантологии. Почти никто не считает нужным со всей ответственностью задуматься о своем отношении к потенциальному донорству органов. Выходом в этой ситуации может стать обязательный опрос граждан.

Ведение регистра доноров органов, реципиентов и донорских органов внесено в проект федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации», который уже одобрен Госдумой. Возможно, что-то изменится после начала работы поправок к закону «Об основах охраны здоровья граждан». Они предусматривают создание единой государственной информационной системы и реорганизацию многочисленных вспомогательных служб этой отрасли медицины. В частности, предполагают ввод дополнительных штатных единиц в больницах и оплату дополнительной работы реаниматологов по подготовке доноров.

Как это будет выглядеть:

Добавить в закладки

На сегодняшний момент на ХХ открытом фестивале кино стран СНГ, Латвии, Литвы и Эстонии наибольшее количество похвал из главной конкурсной программы снискала российско-таджикская картина "Презумпция согласия".

Ясная линейная история о ценности человеческой жизни, поданная через страшный случай из практики молодого врача подмосковной больницы - земского чеховского доктора наших дней, тонкий психологический разговор о морали, выходящий далеко за пределы фестиваля вообще и отдельно взятой картины в частности. После "Киношока" фильм войдет в программу Варшавского кинофестиваля. . (В бумажной версии "РГ" за 16 сентября прошла ошибка - в словах режиссера Фархота Абдуллаева речь шла о проекте закона, распространяющего презумпцию согласия на несовершеннолетних.)

Сегодня с режиссером и автором сценария фильма "Презумпция согласия" Фархотом Абдуллаевым мы пытаемся разобраться не только в медицинском праве и специальных терминах - в моральных законах, по которым нашему обществу предстоит жить.

Фархот Абдуллаев: С 1992 года в России законодательно утверждена презумпция согласия - так формулируется норма, по которой любой человек, гражданин РФ, в случае наступления клинической смерти может быть использован для трансплантации органов без его на это согласия. Потому что оно есть по умолчанию, если только у него в кармане нет письменного отказа от того, чтобы его использовали как донора.

Российская газета: В реанимацию, как правило, люди попадают без карманов. И каждый раз, выходя на улицу, думать о несчастном случае и писать такую бумагу психически здоровый человек не будет.

Абдуллаев: Да, и надо сказать, что в большинстве европейских цивилизованных стран (за исключением Финляндии) и в Америке и Канаде действует, наоборот, презумпция несогласия - использовать можно только того, кто согласен, и данное желание человека должно быть отмечено у него в социальной страховке (которая проверяется по компьютерной базе данных. - Прим. ред.), а если там это не отмечено, значит, он не согласен и использовать его не могут.

В России действовало и действует ограничение: на детей эта норма - презумпция согласия не распространяется. Но сейчас готовится проект закона, и если он будет подписан, то тогда я, допустим, прежде чем отдать своего ребенка в больницу, несколько раз подумаю - отдавать его или не отдавать. Я считаю, в нашей стране, которая сейчас проживает очень тяжелый период моральной депрессии, нельзя исключать возможность нечистоплотного использования прав, которые открывает закон. Вплоть до убийственных вещей.

РГ: Но есть и другая сторона медали. Не столько законодательная, сколько морально-этическая: сколько детей не имеют возможности оперироваться в России, теряя шанс на жизнь, если у их родителей нет денег на лечение за границей.

Абдуллаев: Эти вопросы надо как-то иначе решать - вкладывать большие средства, чтобы развивать науку по выращиванию необходимых органов. Потому что пока есть возможность получить их где-то бесплатно, не будут в таких объемах заниматься тем, чтобы вырабатывать их искусственно, как это делается во многих странах. И надо вести работу с людьми, чтобы в случае, если с ними что-то произойдет, донорство было сознательным добровольным актом волеизъявления, или разговаривать с родителями ребенка, который обречен, - все очень индивидуально.

РГ: Есть же примеры из зарубежной практики, и не только художественно-кинематографической, но и медицинской, когда матерям, если они знают, что их ребенок умирает, будет легче жить, осознавая, что его сердце продолжит биться в ком-то другом, и верить в переселение душ...

Абдуллаев: А другой вариант - когда мать ничего не знает. Она скорбит о своем ребенке, а оказывается, что его похоронили пустым. Это катастрофа. Люди имеют право на свое собственное тело. Они сами должны им распоряжаться. И я считаю, это право им нужно оставить.

На прошлой неделе Конституционный суд РФ в очередной раз , что презумпция согласия на посмертное донорство, то есть предполагаемая готовность каждого совершеннолетнего россиянина стать потенциальным донором органов, не нарушает права граждан.

Если человек при жизни не заявил, что не хочет, чтобы его органы использовались для трансплантации, а после смерти этого не сделали родственники, считается, что умерший был согласен стать донором. При этом в России до сих пор не существует единого регистра, где хранилась бы информация о согласии или несогласии пациентов стать донорами. Можно заявить о своей воле устно в присутствии свидетелей или в письменной форме (тогда нужно заверить документ у нотариуса или руководителя больницы). Но неясно, эффективна ли такая система. Кроме того, врачи сетуют, что почти никто не понимает, что такое смерть мозга, и мнение, что органы забирают у еще живых пациентов, не такая уж редкость.

Не лучше ли ввести в России практику испрошенного согласия, чтобы донором мог стать только тот, кто заявил о своем желании? Почему отказывать в пересадке органов тем, кто сам не хочет быть потенциальным донором неэтично? Что такое смерть мозга и как ее диагностируют?

Михаил Каабак

доктор медицинских наук, руководитель отделения пересадки почки Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

- Презумпция согласия - это звучит страшно. Значит ли это, что тело после смерти человеку уже не принадлежит?

Презумпция согласия - нормальная практика, есть во многих странах, в прошлом году в Великобритании. При этом презумпция согласия и информированное согласие одинаковы по своей гуманности. С точки зрения этики важно, чтобы взрослый человек сам принимал решение о донорстве.

- Могут ли родственники вмешаться?

В России у родственников сообщить о своем несогласии на изъятие органов умершего близкого человека. Закон врачей спрашивать об этом у родственников, но и не запрещает, поэтому как поступит врач - дело личной этики.

- Случаи злоупотребления презумпцией согласия есть?

Улучшить действующее законодательство Конституционный суд призвал еще в 2003 году после . Тогда врачи областной больницы не сумели сказать матери о смерти сына, она сидела у его постели, и чтобы изъять органы, они забрали тело под предлогом проведения исследований. Конституционный суд подтвердил, что презумпция согласия не нарушает права граждан, но практика применения нуждается в уточнении. Этого до сих пор не произошло.

- Что делают, чтобы это больше не повторилось?

Несколько лет назад Минздрав законопроект «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)». Если он наконец будет принят, врачей обяжут попытаться связаться с родственниками, чтобы сообщить им о смерти близкого человека. Но, боюсь, врачи, которые хотят избежать разговора с родственниками, легко обойдут этот пункт. Например, мать сидит у постели больного, а ей звонят на домашний телефон. А в случае возникновения судебных разбирательств недобросовестный врач скажет, что на спине женщины, которая у постели сидит, не написано, что она мама. Вот такие вещи могут быть, понимаете?

Самое важное, что есть в последней редакции законопроекта, - создание процедуры, которая позволит при жизни зафиксировать волю человека, как поступать с его органами после смерти. Ходили слухи, что планируется создать базы людей, которые отказались от донорства, и кто-то даже предлагал отказывать таким пациентам в трансплантации. Это, конечно же, глупость и нарушение прав человека, нужно проследить, чтобы ничего такого в новом законе не появилось. Волеизъявление в отношении посмертного донорства должно быть свободным от любого давления, иначе такую практику нельзя считать этичной.

- В России и за рубежом количество трансплантаций похоже или отличается?

Ежегодно в России выполняется около 1000 трансплантаций почки. И это сравнимо с данными западных стран в плане пропорций: количество ожидающих и количество выполняемых трансплантаций.

Михаил Синкин

невролог - клинический нейрофизиолог, старший научный сотрудник НИИ СП им Н.В.Склифосовского

- Мы знаем по сериалам, что после клинической смерти жизнь человека поддерживают в реанимации, пока родственники принимают решение о своем согласии на передачу органов. Разве это гуманно? Ведь если человек дышит - он жив.

- Смерть мозга полностью эквивалентна смерти человека. Это было доказано более 50 лет назад и сейчас принято во всем мире. Современный уровень медицины позволяет пересадить или заменить механически почти любой орган - сердце, легкие, печень или почки. Если же разрушился и погиб мозг, его никак нельзя заменить. Это значит, что человек как личность безвозвратно погиб. Разница между обычной биологической смертью и смертью мозга только в наличии сердцебиения. Все остальные клинические признаки совпадают: отсутствуют дыхание, стволовые рефлексы и мышечный тонус, расширены зрачки. Смерть мозга может произойти исключительно в реанимации, когда есть возможность искусственно поддерживать функции сердца, легких. Если не проводить интенсивную терапию, то с гибелью мозга остановится и сердце.

Прямой связи между констатацией смерти мозга и трансплантацией органов нет. Человек умирает вне зависимости от того, будет он донором или не будет. Чтобы диагностировать смерть мозга, собирается консилиум, в него обязательно входят реаниматолог и невролог, минимум два врача. С 1 января действует обновленный констатации смерти мозга. Требования к процессу диагностики одни из самых строгих в мире. Нужно знать историю болезни, провести компьютерную томографию, анализы на содержание токсических веществ, препаратов, которые могут угнетать сознание. После этого наблюдать за пациентом минимум шесть часов. Это все заносится в специальный протокол, который подписывают несколько врачей. В сложных случаях для подтверждения смерти мозга проводят ЭЭГ и ангиографию, чтобы определить прекращение электрической активности мозга и мозгового кровотока (установлено, если кровь не поступает более получаса, мозг погибает). Чаще чем в 50% случаев при смерти мозга наблюдается так называемый спинальный автоматизм - движения руками или ногами. Это рефлексы замыкаются на уровне спинного мозга, его активность повышается, когда головной мозг перестает функционировать и оказывать тормозное влияние. В таких случаях проводят дополнительные проверки.

Отсутствие самостоятельного дыхания - один из главных признаков смерти мозга. В реанимации многим пациентам в тяжелом состоянии проводится так называемая искусственная вентиляция легких (ИВЛ), когда за человека дышит аппарат. Поэтому во время диагностики смерти мозга в присутствии членов консилиума пациента на какое-то время отключают от аппарата искусственной вентиляции и смотрят - не появляется ли дыхание. Все проводится по специальной, безопасной для больного процедуре, и если в течение определенного законом времени дыхания нет, значит, дыхательный центр погиб и никогда не восстановится.

Презумпция согласия - предполагаемое согласие, неиспрошенное согласие. Слово «презумпция» (от лат. praesumptio) означает предположение о чем-либо. В соответствии с презумпцией согласия забор органов из трупа и их использование осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого или если возражений не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал отрицательного отношения к этому. Предполагаемое согласие донора закреплено в двух федеральных законах: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (ст. 8).

Преимуществом принципа презумпции согласия считается то, что он способствует большему количеству органов для трансплантации. Это происходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал никакого мнения по этому поводу. Тем не менее значимая связь между тем или иным принципом изъятия органов и количеством собираемых органов отсутствует. Так в России, несмотря на применение принципа презумпции согласия, таких операций проводится намного меньше, чем в западных странах, где действует принцип презумпции несогласия.

К недостаткам принципа презумпции согласия относится то, что этот принцип вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, так как действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как насилие. К недостаткам данного принципа можно отнести и то, что он не может защитить неосведомленного человека. Более того, предполагаемое согласие при определенных условиях вообще становится средством избежать получения соглашения. Именно поэтому многие исследователи, а также ряд религиозных конфессий, в том числе и Русская Православная Церковь (в «Основах социальной концепции»), оценивают принцип презумпции согласия как этически некорректный.

Презумпция согласия является одной из двух основных юридических форм регулирования процедуры получения согласия на изъятие органов от умерших людей. Вторая форма - принцип презумпции несогласия , или испрошенного согласия. Он означает, что изъятие осуществляется при условии, что умерший явно заявлял до кончины о своем согласии на изъятие органа, либо родственник умершего выражает согласие на изъятие (в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления). В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа презумпции несогласия: принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе. Доктрина испрошенного согласия предполагает определенное документальное подтверждение согласия, т.е. нотариально заверенный документ или «карточку донора», получаемую в США теми, кто высказывает согласие на донорство.

Среди преимуществ принципа презумпции несогласия то, что при применении данной модели врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных (в частности насильственных) действий, что особенно значимо для личности врача. Так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергается риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.

Недостаток презумпции несогласия в том, родственникам чрезмерно трудно согласиться на изъятие органов умершего близкого человека. Исследователи С. А. Дземешкевич, И. В. Борогад считают, что ситуация, при которой сразу вслед за известием о смерти врач должен просить у родственников разрешение на донорство, повышает психологические нагрузки и на родственников, и на врача. Следует отметить, что в мировой медицинской практике уже существуют подходы к решению и этой проблемы. В некоторых американских штатах именно закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантации. Это значительно снимает с врачей моральное и психологическое бремя, гак как одно дело говорить от своего лица и совсем другое - от лица закона .

Специалисты полагают, что принцип испрошенного согласия более эффективен, т.е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации и наиболее соответствует традиционной этике. С точки зрения традиционной этики, воля человека более всего учитывается при использовании принципа презумпции несогласия, а при его разновидности - «информационной модели» - минимизируется и негативная психическая нагрузка для родственников. Согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости трансплантации.

Введение в биоэтику / под ред. Б. Г. Юдина, П. Д. Тищенко. М., 1998. С. 308.