Что такое омс в медицине. Бесплатные медицинские услуги, входящие в ОМС (перечень)
Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан РФ содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Она утверждается Правительством РФ совместно с программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Первая такая программа была принята 11 сентября 1998 г. и с некоторыми изменениями действует по настоящее время.
За счет средств ОМС в рамках базовой программы предоставляется стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-пра- вовой формы при различного рода заболеваниях, травмах, беременности и родах, стоматологическом лечении и т.д. Стационарная помощь включает наравне с лечением предоставление услуг по диагностике, использование медицинских инструментов и бесплатное предоставление лекарств. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает предоставление помощи как в поликлинике, так и на дому, проведение диагностики и мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению.
Страхование по таким полисам проводится в рамках государственной программы . Соответственно, государство выступает своеобразным гарантом возможности пользования своими правами абсолютно всех, обратившихся за медицинской помощью. Работающие граждане оформляют полис по месту выполнения своей трудовой функции, безработные и неработающие граждане - в органе территориального подразделения. В последнем случае требуется наличие паспорта с регистрационным штампом, трудовой книжки и СНИЛСа.
Где можно проходить лечение на бесплатной основе?
Услуги, входящие в ОМС, оказывают медицинские учреждения, входящие в перечень организаций медицинского типа на регионально-административном уровне . К ним относятся муниципальные и государственные учреждения, такие как: больницы, поликлиники, медицинско-санитарные части, женские консультации и родильные дома.
Каждый, имеющий полис, может прикрепиться к медицинскому учреждению. Обычно прикрепление происходит по районному принципу, то есть по месту фактического проживания и (или) регистрации пациента.
Где можно узнать перечень услуг по ОМС?
Перечень услуг по ОМС подлежит ежегодному утверждению региональной программой здравоохранения . Каждое медицинское учреждение, являющееся звеном системы ОМС, должно в обязательном порядке информировать граждан о том, какие именно медицинские услуги входят в перечень бесплатных услуг по ОМС. При возникновении вопросов, касающихся обоснованного взимания денежных средств в качестве оплаты за предоставление услуги, необходимо обратиться в территориальный фонд обязательного , носящий название в виде краткой аббревиатуры ФОМС.
Как можно получить требуемую услугу медицинских специалистов бесплатно?
Прежде всего, необходимо обратиться в медицинское учреждение , включенное в ОМС систему. Затем записаться или взять талон на прием к врачу . После пройденного осмотра, специалист выдаст официальное направление на прохождение ряда диагностических манипуляций (анализы, УЗИ и т. д.), и назначит лечение.
При необходимости получения квалифицированной помощи в регионах или в области, например, в случае удалённого проживания от них, необходимо также получить соответствующее направление от врача, принимающего в поликлинике местного уровня, к которой вы относитесь по полису.
Перечень услуг по ОМС также можно посмотреть на официальном сайте здравоохранения.
Бесплатные медицинские услуги по ОМС
1) Медицинская экстренная помощь
, т.е. оказание скорой медицинской помощи.
2) Амбулаторная помощь в поликлинике
, включая спектр медицинских мероприятий по проведению диагностического обследования и лечения заболеваний в условиях поликлиники, в домашних условиях или в стационаре дневного режима, а также в случае возникшей необходимости оказания помощи, не терпящей каких-либо отлагательств в праздничные и выходные дни. Стоит отметить, что обеспечение пациентов лекарственными препаратами в момент нахождения на лечении, носящем статус амбулаторного, не входит в перечень бесплатных услуг.
3) Помощь в стационаре при
:
- патологии беременности, абортах или родах;
- обострениях заболеваний хронического течения или острых болезнях, отравлениях, травмах, требующих терапии интенсивного характера, или наблюдения медицинскими работниками круглосуточно, а также в случае госпитализации больного по подтвержденному диагнозу или по соответствующим показаниям;
- плановой госпитализации в целях организации мероприятий по проведению лечения и прохождению реабилитации, требующих наблюдения в течение полных суток, в стационарах, специализированных отделениях и палатах для пребывания в дневное время.
4) Медицинская помощь, требующая использования технологий высокого уровня
, включающая в себя комплекс услуг по лечению и диагностике, проводимых в стационарных условиях с применением уникальных и наиболее сложных медицинских методик и технологий.
5) Просветительная работа с населением санитарно-гигиенической направленности
. Проведение мероприятий по профилактической и медицинской реабилитации.
Бесплатные медицинские услуги по ОМС являются бесплатными полностью , никаких дополнительных плат за них вносить не нужно. Кроме случаев, когда в комплексном лечении действительно нужны медицинские мероприятия, относящиеся к платным услугам.
Если при обращении в поликлинику или больницу возникает спор с персоналом учреждения по поводу платности или бесплатности той или иной услуги, то целесообразным будет потребовать у работников регистратуры перечень услуг, предоставляемых по ОМС , а затем, убедившись в своей правоте и грамотности, обратиться к главному врачу.
Как и раньше, существуют базовая и территориальная программы.
Базовая программа является частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц, установленные базовой программой, являются едиными на всей территории РФ.
В рамках базовой программы оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь. В части 6 статьи 35 перечислены случаи (заболевания) оказания бесплатной медицинской помощи.
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 04.10.2010 N 782. В соответствии с данным нормативно-правовым актом, проект аналогичной программы на 2012 год должен быть подготовлен до 1 июля 2011 года.
В соответствии с требованиями, установленными базовой программой утверждается Территориальная программа. Она определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, финансовых затрат оказания бесплатной медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. В соответствии с постановлением правительства, территориальные программы на 2011 год должны были приняты до 25 декабря 2010 года.
37. Назовите законодательные требования к ОМС
27 мая 1993 г. Распоряжением Правительства Российской Федерации № 927-р создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), а в субъектах Федерации – территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Перечислим основные функции ФФОМС и ТФОМС:
аккумулирование финансовых средств граждан, собранных на ОМС;
финансирование ОМС, проводимого имеющими лицензии и
заключившими соответствующие договора, страховщиками - СМО;
выравнивание финансовых ресурсов, направляемых на проведение ОМС,
по территориям;
предоставление кредитов СМО;
создание финансовых резервов;
осуществление контроля за своевременным и полным поступлением
страховых взносов;
разработка и согласование тарифной политики;
плательщиков страховых взносов.
Особенности договора и правил ДМС
Правила ДМС содержат общие условия страхования и регулируют отношения сторон при заключении и исполнении договоров ДМС. В правила ДМС не входит рассмотрение медицинских услуг, предусмотренных базовой и территориальными программами ОМС. Правила страхования разрабатываются исходя из возможностей современной медицины, потребностей клиентов и
экономической выгоды самой страховой организации.
К общим условиям страхования, отраженным в правилах, относятся:
определение объекта, субъектов страхования, страховой суммы,
страховой премии, формы и порядка их уплаты;
права и обязанности сторон;
взаимоотношения сторон при наступлении страхового случая;
порядок заключения, исполнения и прекращения договора страхования.
Договор страхования
Стандартный срок, на который заключается договор страхования – 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший период.
Договор страхования должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя или застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить
отдельные положения правил. При наличии нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается порядок действий страхователя при заключении договора. Страхователем
составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения:
фамилии, имена, отчества;
даты рождения;
домашние адреса и телефоны;
паспортные данные;
должности.
Если страхователь – физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право проверить достоверность данных. В случае, если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для
оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.
Как правило, договор страхования вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования. По истечении срока действие договора страхования прекращается. Но это
не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться.
Другими случаями являются:
исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, то есть оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы;
смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо;
решение суда о признании договора страхования недействительным;
расторжение договора по взаимному соглашению сторон, по инициативе одной из сторон, в случае неуплаты страхователем страховой премии (страхового взноса).
Договором страхования может предусматриваться возврат страховой премии (страховых взносов) за неистекший срок в случае досрочного прекращения договора. Возврат производится, исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии (страховых
взносов) за вычетом расходов на ведение дела, приходящихся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС.
Что является страховым случаем в ДМС и ОМС?
Страховой случай - событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам
Страховой случай при ДМС - это обращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в медицинское учреждение (из числа указанных в Договоре страхования) за получением медицинской помощи (в соответствии с условиями Договора). Страховой случай в ОМС - это заболевание.
Виды страховых случаев в государственном социальном страховании
Страховыми случаями признаются достижение пенсионного возраста, наступление инвалидности, потеря кормильца, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей), уход за ребенком в возрасте до полутора лет и другие случаи, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
При наступлении одновременно нескольких страховых случаев порядок выплаты страхового обеспечения по каждому страховому случаю определяется в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования
Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС - на территории соответствующего субъекта РФ.
Базовая программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.
Базовая программа ОМС определяет:
Виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;
Перечень страховых случаев;
Структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС;
Критерии доступности и качества медицинской помощи;
Нормативы объемов предоставления медицинской помощи;
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
Подушевые нормативы финансирования;
Требования к условиям оказания медицинской помощи;
Расчет коэффициента удорожания программы.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей виды и условия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС (табл. 7.8).
Потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан определяются на основании утверждаемых в базовой программе ОМС нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
Законом об обязательном медицинском страховании в РФ определено право Правительства РФ при утверждении программы расширять перечень страховых случаев по ОМС, а также включать дополнительные элементы в структуру тарифа на оплату медицинской помощи. На 2011 г. для территорий также предусмотрена возможность включения в рамках ОМС в состав затрат медицинских учреждений иных расходов в соответствии с бюджетным законодательством при условии выполнения установленных программой: подушевых нормативов финансового обеспечения, в том числе базовой программы ОМС; нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемую за счет средств ОМС, осуществляется органом исполнительной власти субъекта РФ.
Еще одним показателем базовой программы ОМС является подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению гарантированной медицинской помощи в расчете на одного человека в год. В 2011 г. этот норматив составляет в среднем 7633,4 руб. в год на 1 человека (без учета расходов федерального бюджета), в том числе 4102,9 руб. за счет средств ОМС; 3530,5 руб. за счет средств соответствующих бюджетов.
Медицинская помощь, оказываемая в системе ОМС, должна удовлетворять критериям доступности и качества медицинской помощи, оцениваемым на основе уровня и динамики следующих показателей:
Удовлетворенность населения медицинской помощью;
Число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;
Число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;
Смертность населения;
Смертность населения в трудоспособном возрасте;
Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;
Смертность населения от онкологических заболеваний;
Смертность населения от внешних причин;
Смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;
Смертность населения от туберкулеза;
Материнская смертность;
Младенческая смертность;
Охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза.
Уровень доступности медицинской помощи определяется на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам.
Эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других) определяется на основе экспертизы объемов медицинской помощи в соответствии с установленными медико-экономическими стандартами (показатели обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом и больничными койками).
При реализации программ медицинского обслуживания возможно применение следующих способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций: по законченному случаю, на основе подушевого норматива финансового обеспечения оказания амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи, по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения, по клинико-статистической группе болезней, а также по единице объема оказанной медицинской помощи.
В соответствии с требованиями базовой программы ОМС в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС (ТП ОМС).
Территориальная программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа ОМС устанавливает на территории субъекта РФ:
Виды и условия оказания медицинской помощи;
Перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС;
Значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ;
Значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
Значение норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо;
Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС;
Структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС;
Условия оказания медицинской помощи;
Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой ОМС. В этом случае в программе должны быть также установлены соответствующие показатели.
В течение переходного периода (с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г.) территориальные программы ОМС в субъектах РФ могут включать оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу ОМС, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой ОМС, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы ОМС не ниже уровня 2010 г., в том числе в пределах базовой программы ОМС.
Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС в двух случаях:
1) при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС (территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС);
2) при установлении перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.
При этом финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.
Для разработки проекта ТП ОМС в субъекте РФ создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта РФ.
