Презумпция согласия. Принципы презумпции согласия и несогласия

«Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки)».

Статья 47, пункт 8. ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

«В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей».

Презумпция согласия и несогласия

Правило отказа от донорства Если нет ясного прижизненного отказа от донорства умершего, то возможно проведение изъятия органов для трансплантации. В некоторых странах родственники имеют право на запрет проведения изъятия органов. Правило информирования Готовность к донорству при отсутствии прижизненного отказа. Извещение родственников о планируемом заборе органов. Но у них отсутствует право запрета на проведение. Расширенное правило согласия Прижизненное оформление согласия. Паспорт донора. Родственники могут принимать решение о произведении забора органов, если им известнапредположительная воля умершего.

Ксенотрансплантация

1.Проблема отторжения;

2.Перенос патогенных агентов (СПИД);

3.Неизвестные

ксенозоонотические

инфекции.

Этические проблемы ксенотрансплантации

Является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ?

Возможность размывания границ между видами.

Идентичность личности и восприятие человеком

собственного тела.

Отношение к трансплантации религии

Христианство:

Православие: посмертное донорство – проявления любви. Недопустимость презумпции согласия. Пересадка от живого донора – это акт милосердия.

Католицизм: трансплантация - крайняя мера.

Протестантизм: признает законность реципиента, но продажа органов признается аморальной.

Иудаизм: недопустимость вскрытия. Презумпция несогласия. Допустимость трансплатации, если речь идет о спасении человеческой жизни.

Конфуцианство: тело считается неприкосновенным, принадлежащим всей генеалогической ветви – предкам и потомкам.

Буддизм: трансплантация возможна только от живого донора, при условии дара.

Ислам: трансплантация возможно только от живого донора-мусульманина, давшего согласие. Допустим диагноз смерти мозга (церебральная смерть). Трупное донорство

– крайняя мера, условие согласие донора.

Вывод:

1.Информированность донора о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья.

2. Морально не допустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. РФ: живой донор и реципиент в генетической связи (исключение – трансплантация костного мозга).

3. Неприемлемо сокращение жизни одного человека с целью продления жизни другого.

Развитие трансплантологии сегодня является не только медицинской, но и биомедицинской проблемой требующей разработки и принятия законодательных актов на основе соблюдения этических норм.

Публикации, 10:05 16.03.2016

Выбор между этикой и жизнью

Контекст

Аркадий Смолин, собственный корреспондент РАПСИ

В России могут быть пересмотрены принципы посмертной передачи донорских органов. Основной вопрос стоит в выборе между соблюдением этических принципов и спасением человеческих жизней.

Поводом для принятия решения в этой дилемме стали законопроект, иск родителей донора в Конституционный суд (КС) РФ и готовящееся обращение их в Европейский суд по правам человека. Однако решающим фактором в дальнейшей судьбе трансплантологии должно стать мнение общественности, о чем и заявил КС РФ.

Около 10 тысяч россиян живут в ожидании нового сердца, почки или печени. В год проводится лишь около полутора тысяч трансплантаций. Поэтому на ожидание часто уходит больше года, из-за чего до плановой операции по пересадке не доживает каждый десятый российский больной. Главная причина проблемы очевидна - тотальный дефицит донорских органов.

«Эффект Алины»

В последние годы очередь на новое сердце, печень, почку растет на 6,5%-25% в год. Официально, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на каждые 12 реанимационных коек в год приходится минимум один потенциальный мультиорганный донор (от которого можно пересадить больше одного органа). В реальности, потенциальных доноров значительно больше, ведь в крупных городах особо высок риск насильственной смерти или смерти в ДТП. По самым скромным расчетам экспертов, даже в случае 50% изъятия органов у подходящих по всем показателям доноров, погибших в результате несчастного случая, могло бы практически полностью решить проблему отечественной трансплантации.

Одним из таких мультиоргановых доноров стала московская студентка Алина Саблина. В январе 2014 года она попала в ДТП. В состоянии комы ее доставили в реанимацию Городской клинической больницы (ГКБ) №1 имени Пирогова, где спустя пять дней девушка скончалась.

Месяцем позже, знакомясь с материалами уголовного дела о ДТП, мать погибшей Елена Саблина из заключения судмедэксперта узнала об изъятии в целях трансплантации некоторых органов Алины. Этот случай мог бы стать российским аналогом воодушевляющей истории американца Реджинальда Грина, которая сильно повлияла на популярность добровольного донорства органов в США и многих других странах.

Осенью 1994 года, когда семья Грин с двумя детьми путешествовала по Италии, на их машину напали вооруженные грабители. В результате огнестрельного ранения в голову погиб семилетний Николас Грин. Родители захотели, чтобы их сын после смерти хотя бы частично продолжил жить в других людях. Органы Николаса пересадили семерым близким к смерти больным, с которыми впоследствии семья Грин поддерживала отношения. После этого случая количество доноров органов в Италии утроилось - феномен назвали «эффектом Николаса».

Однако в России никакого положительного «эффекта Алины» ждать, к сожалению, пока не приходится. Мать Саблиной посчитала оскорбительным то, что органы погибшей дочери были изъяты для спасения жизней других людей без ее уведомления. Она вместе с обеими бабушками Алины обратилась в суд, требуя взыскать с больницы имени Пирогова компенсацию морального вреда. Ответчиками, кроме ГКБ №1, стали ГКБ имени Боткина и «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени Шумакова», куда были отправлены изъятые органы.

Суды отказали истицам в удовлетворении их требований. Женщины обратились в КС РФ, усмотрев в законодательстве о трансплантологии нарушение своих прав, позволяющее врачам не сообщать родственникам о планируемом изъятии органов у потенциального донора.

КС РФ отказался принять к рассмотрению жалобу. Однако при этом отметил, что еще в 2003 году указывал на необходимость более детальной проработки вопросов, связанных с реализацией права заявить о несогласии на изъятие органов.

Презумпция согласия

Презумпция согласия потенциального донора действует во Франции, Бельгии, Испании, Финляндии, Дании, Италии, Норвегии, Швеции и ряде других стран. Она подразумевает, что человек априори согласен на изъятие органов в случае смерти, если нет письменных или иных указаний. А в Австрии, например, органы могут быть изъяты даже без учета мнения родственников.

Презумпция согласия основана на общепризнанных принципах и нормах международного права. О чем свидетельствуют принципы Всемирной организации здравоохранения по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов и Дополнительный протокол к Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения.

Презумпция согласия не предполагает, что органы будут изъяты у любого подходящего человека после его смерти. Если кто-то не согласен отдавать свои органы, он может заполнить заявление свободной формы. Если пациент попадает в медучреждение, родственники могут сразу обратиться к врачу или администрацию больницы. Достаточно даже устной формы.

В реальности, по словам экспертов, в России действует не совсем полноценная презумпция согласия. В большинстве случаев врачи предпочитают перестраховываться - и все равно обращаются за согласием на пересадку органов к родственникам погибшего. Это занимает много времени и часто приводит к отрицательным результатам: больные умирают, не дождавшись подходящего донора, а органы погибшего портятся и разлагаются, из-за того, что время для их жизнетворного изъятия было упущено.

В результате, в России в 2014 году приходилось 3,2 посмертных донора на 1 млн населения. А в Испании это соотношение более, чем в десять раз больше: 35 доноров на 1 млн человек.

В случае успеха иска Саблиных в ЕСПЧ, такая практика, вероятно, получит еще большее распространение. Представитель заявителей Антон Бурков считает, что в определении КС «умалчивают проблему, что в ст. 8 "презумпция согласия" превратилась в фикцию, в искусственное предполагаемое согласие». Следовательно, в качестве правового решения предлагается переход от действующей в России модели презумпции согласия к системе испрошенного согласия.

По словам Буркова, родственники Алины Саблиной уже обратились в Европейский суд по правам человека. Об этом они заявили также в своей жалобе в КС, указывая на нарушение положений Конвенции о защите прав человека и основных свобод, "запрещающих жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство обращение, защищающих право на частную и семейную жизнь, право на свободу доступа к информации и выражения своего мнения".

Альтернатива

Возможно, финальной целью, к которой может привести судебная активность Саблиных, является введение в России презумпции несогласия. Сейчас она действует в США, Германии, Великобритании, Австралии и других странах.

Ее суть заключается в том, что для изъятия органов умершего требуется наличие документа или иного свидетельства, подтверждающего, что такова была его воля. В Великобритании потенциальный донор должен зарегистрироваться и получить специальную пластиковую карту, которую необходимо всегда иметь при себе. В Израиле желающие оформляют карту донора в центре трансплантологии при Минздраве. Владельцы карт и члены их семей получают преимущество в очереди на получение органов.

В США также желающий стать донором должен зарегистрироваться в реестре своего штата. Рекомендуется сообщить об этом родственникам, которые также имеют право принять решение о донорстве. В большинстве штатов отметка о согласии на донорство ставится в водительских правах.

Похожую идею предлагал в сентябре 2014 года сенатор от Владимирской области Антон Беляков. Он внес в Госдуму законопроект, согласно которому предлагалось фиксировать «в основных документах» граждан сведения о согласии на изъятие их органов или тканей. Речь шла о паспорте, водительском удостоверении или универсальной электронной карте…

Одной из главных причин, по которой эта инициатива не была одобрена, стало опасение, что граждане проигнорируют закон, не станут вносить подобные отметки в паспорта. В целом, эксперты считают, что нынешняя проблема нехватки донорских органов не во многом связана с недостатком доверия к конкретным врачам, медицине и государству в целом. Люди боятся заявлять о своей готовности стать донорами, потому что боятся, что врачи (или другие заинтересованные лица) будут способствовать их смерти для продажи органов.

Эксперты считают, что ситуацию может изменить только государственная просветительско-воспитательная программа, при участии всех влиятельных в обществе институтов, в т.ч. РПЦ. Например, в Испании к нынешним результатам шли полтора десятилетия, и большую роль сыграла поддержка католической церкви.

Проблема специалистов

Впрочем, прежде чем воспитывать общество, необходимо все же разрешить все профессиональные проблемы и пробелы. Одной из главных среди них является отсутствие нормы о присутствии обязательных специалистов по определению доноров в больницах. В той же Испании, к примеру, при каждой больнице работают специальные врачи-координаторы. В их задачу входит своевременное выявление потенциальных доноров, работа с медперсоналом и родственниками.

В России же по действующему федеральному закону "О донорстве органов и трансплантации" 1992 года выявлением доноров и изъятием органов заниматься вроде бы никто и не обязан. По сути, это добровольная дополнительная нагрузка для врачей-реаниматологов. Они могут инициировать процесс забора органов, но если не возьмут на себя такую ответственность, то никто их и не осудит. Таких установок нет ни в должностных инструкциях реаниматологов, ни в целевых показателях работы руководства больниц.

Исключение составляют московские больницы при «скорой помощи», для главных врачей которых Департамент здравоохранения включив донорство органов в целевые показатели работы. Также в последнее время городские власти столицы выделили участвующим в донорстве больницам новые ставки реаниматолога-анестезиолога и создали городские электронную базу органов и единый лист ожидания.

Проект

Таким образом, реальной проблемой является не столько этика поведения врачей в отношении родственников умершего потенциального донора, сколько недостаточно четко и последовательно прописанный механизм обеспечения работы трансплантологии. Почти никто не считает нужным со всей ответственностью задуматься о своем отношении к потенциальному донорству органов. Выходом в этой ситуации может стать обязательный опрос граждан.

Ведение регистра доноров органов, реципиентов и донорских органов внесено в проект федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации», который уже одобрен Госдумой. Возможно, что-то изменится после начала работы поправок к закону «Об основах охраны здоровья граждан». Они предусматривают создание единой государственной информационной системы и реорганизацию многочисленных вспомогательных служб этой отрасли медицины. В частности, предполагают ввод дополнительных штатных единиц в больницах и оплату дополнительной работы реаниматологов по подготовке доноров.

Как это будет выглядеть:

Добавить в закладки

Во всем мире существует два юридических подхода к решению проблемы донорства органов: презумпция согласия и презумпция несогласия. Первый случай: если человек при жизни не сообщал, что он против трансплантации своих органов, то считается, что после смерти их можно использовать как донорские. Для этого не требуется согласия его родственников. В случае презумпции несогласия (она же - информированного согласия) считается, что человек априори против, и чтобы после смерти его тело стало донором, он должен специально об этом заявить. Обе эти модели одобрены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и успешно применяются во всем мире. Так, например, в США и Великобритании действует презумпция несогласия. В Испании, Австрии и Бельгии - презумпция согласия. Все эти страны - лидеры в области трансплантологии. Испанию, кстати, врачи любят упоминать как пример государства, где общественное мнение по проблеме трансплантации кардинально изменилось всего за три-четыре года.

Сергей Готье: Здесь все дело в широкой пропаганде, страна была буквально набита информацией об успехах трансплантологии. Мне самому не раз приходилось видеть на улицах, на дверях церквей лозунг: "Не стоит забирать свои органы на небеса, там они вам не понадобятся. Оставьте их на земле, и они спасут жизнь другим". У нас, боюсь, массовое сознание изменится еще не скоро.

В России с 1992 года действует презумпция согласия. Однако внедрить ее в практику оказалось не так просто. Елена Фомичева, руководитель отдела координации органного донорства Института трансплантологии и искусственных органов: Закон, принятый 13 лет назад, был создан в соответствии с рекомендациями ВОЗ, однако он требует некоторых изменений и дополнений. Это касается учета тех, кто не желает отдавать свои органы после смерти. Как врачи могут узнать точку зрения мертвого человека? Где именно человек должен написать, что он не согласен? В паспорте? В водительских правах? До сих пор нет юридического механизма, который фиксировал бы позицию человека в отношении посмертного донорства.

В других странах, где, как и в России, принята практика презумпции согласия, существуют базы данных "отказников". Каждый может зафиксировать в ней свое несогласие, а также, если передумает, отозвать его. В случае смерти любого человека так называемые трансплантационные координаторы в первую очередь проверяют, не состоит ли умерший в этой базе. В России такой системы пока нет, и каждый выражает свою волю, как может. О своем несогласии на донорство человек или его близкие (после его смерти) должны заявить сами. Форма заявления не определена, однако достаточно даже письменного или устного заявления в произвольной форме. Как показывает опыт, многие не делают этого, поскольку попросту не задумываются о данной проблеме.

Здесь на первый взгляд возникает противоречие. С одной стороны, малое количество операций объясняется нехваткой органов, которая возникает из-за негативного общественного мнения относительно донорства органов. С другой стороны, в нашей стране действует презумпция согласия, то есть ни у общества, ни даже у родственников потенциального донора хирурги по закону не обязаны спрашивать разрешения.

На самом деле никакого противоречия здесь нет. Хотя формально хирурги не нарушают закон, забирая органы, они часто не решаются это сделать, опасаясь негативной реакции родных умершего. Елена Фомичева: Мне не раз приходилось присутствовать на судебных заседаниях по искам родственников умершего в связи с якобы незаконным изъятием органов. То, что не требуется согласия родственников, является неожиданностью не только для истцов, но порой даже для следователя. Беда в том, что, хотя презумпция согласия была принята законодательно, не было широкой информационной кампании, популяризации донорства. Поэтому известие о том, что у кого-то после смерти изъяли орган, конечно, шокирует непосвященных. К сожалению, многие люди не понимают, что у их умерших родственников изъяли органы, чтобы спасти жизнь другим, а не для того, чтобы эти органы продать и нажиться на их горе.

Сами врачи не заинтересованы в какой-то конкретной формулировке закона и готовы соблюдать какую угодно презумпцию, если она будет адекватно реализована.

Академик Шумаков: Мы не против того, чтобы ввели презумпцию информированного согласия. Однако спрашивать разрешения у родственников у постели умирающего, когда они в подавленном нервном состоянии, бессмысленно. Поэтому нужна более цивилизованная форма - при получении паспорта или когда человек обращается в поликлинику. Кроме того, наше общество еще не созрело для принятия презумпции информированного согласия. Если принять ее сегодня, это окончательно погубит трансплантологию в России. Сначала нужно объяснить людям, что это не варварство, а наоборот, благое дело.

В противном случае Россия рискует повторить печальный опыт Украины. Там до недавнего времени действовал тот же принцип презумпции согласия. Потом правительство приняло закон о презумпции информированного согласия, то есть для того, чтобы труп можно было использовать в качестве донора, стало необходимо получить согласие родственников покойного. С этого момента трансплантация в стране практически прекратилась.

Елена Фомичева: Трансплантология, как любая этическая проблема, всегда будет делить общество на тех, кто за и тех, кто против. Задача в том, чтобы учесть интересы и тех и других. На мой взгляд, презумпцию согласия необходимо сохранить, но подкрепить ее механизмом регистрации несогласия, как это принято в других странах. И кроме того, постоянно разъяснять гуманные цели трансплантации и показывать ее позитивные результаты. Ведь никто не застрахован от того, что в будущем ему самому потребуются донорские органы.

Одним из прогрессивных и бурно развивающихся разделов медицины является трансплантология, наука, занимающаяся проблемами пересадки (трансплантации) органов и тканей. Как метод лечения трансплантация показана при большом количестве самых разнообразных заболеваний, зачастую ее применение является единственным способом спасения человеческой жизни. С самого начала трансплантология поставила перед обществом ряд правовых, медицинских и этических проблем, большая часть которых не разрешена и в настоящее время.

Одним из вопросов, вызывающих бурные споры, является понятие презумпции согласия на донорство. Это означает, что каждый человек в России, а также ряде других стран (Испания, Португалия, Германия, Англия, Австралия) считается давшим согласие на то, чтобы у него в случае тяжелой неизлечимой травмы изъяли органы для пересадки. Единственным препятствием для пересадки может быть отказ человека от донорства.

Соответственно, люди, которые серьезно относятся к пересадке, заранее оформляют специальные документы (карточки) или делают записи в своих водительских правах, паспортах. Обычно делается заверенная подписью запись о том, что «я желаю, чтобы в случае несовместимых с жизнью травм органы моего тела были использованы для пересадки другим людям» . Эти карточки люди носят с собой и после несчастного случая врачи могут узнать об отношении человека к донорству.

Из существующих систем каждая имеет свои плюсы и минусы. Часто ли в своей жизни, особенно в относительно короткой, молодой и желанной, человек задумывается о посмертной судьбе своих глаз, кожи, печени и т. п. Как он распорядился бы своими органами, задай ему этот вопрос при жизни? Кто может предсказать этот ответ? Изложенная в законе «презумпция» , фигурально говоря, злоупотребляет неведением человека. Итак, если на теле больного не будет никакого документа, где было бы зафиксировано его нежелание быть донором (никто не знает, что это за документ должен быть), и если его родственник не узнает о травме своевременно и не заявит, что пострадавший при жизни заявлял, что он не хотел бы, чтобы из его тела после смерти извлекали органы, то врачи органы возьмут.

Важнейшим условием для реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов, является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа. Однако на сегодняшний день большинство населения не знает, что по закону «О трансплантологии» все россияне согласны быть донорами, и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Большинство населения не знает механизм оформления прижизненного отказа.

Отрицательной стороной, по мнению профессора И. В. Силуяновой, является то, что принцип презумпции согласия вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т. к. действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие» .

Именно по этому многие исследователи, а также ряд религиозных конфессий, в том числе и Русская Православная Церковь (в «Основах социальной концепции») оценивают ныне действующий закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» , основу которого составляет принцип презумпции согласия, как этически некорректный.

Положительной стороной «презумпции согласия» является то, что этот принцип формирует источник большего количества органов для трансплантации Это происходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал никакого мнения по этому поводу. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.

В чем суть противоположного подхода, т. е. принципа «презумпции несогласия» , который называют также «модель согласия» ?

Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии и фактически действует в Польше. В соответствии с ним, предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека, либо согласия родственников после его смерти

В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия» ; принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе.

К недостаткам принципа «презумпции несогласия» относят то, что для родственников решение такой проблемы, как трансплантация органов умершего, в момент внезапной смерти близкого человека, является для них чрезмерной нагрузкой и не дает им возможности полно и ясно рассмотреть проблему.

Для устранения этого недостатка трансплантологи Германии и скандинавских стран предлагают следующее решение, которое еще называют «принцип информационной модели» . В соответствии с ним родственники не должны сразу принимать решения о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов, они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится.

Таким образом, с одной стороны воля родственников будет учтена, с другой у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения есть возможность не принимать его

Положительной стороной «презумпции несогласия» является то, что при данной модели: максимально соблюдается и защищается фундаментальное право человека на свободу и добровольное определения судьбы своего физического тела после смерти снижается потенциальная возможность криминализации данной отрасли медицины; поддерживается уверенность человека в достойное отношение к его телу после смерти. врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных действий.

Это особенно значимо для личности врача, так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергает себя риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.

Какой же принцип наиболее приемлем с точки зрения этики? С точки зрения традиционной этики воля человека более всего учитывается при использовании принципа «презумпции несогласия» , так как согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. Если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившимся к родственникам.

Необходимо также отметить данные о том, что введение презумпции несогласия не отразится на количестве доноров, используемых в целях трансплантации. Последний тезис может быть подтвержден данными New et al. . King"s Institute. 1994 г. , отраженными в таблице:

Страна Число пересадок почки от трупов (на 1 млн. населения, в год) Число погибших в ДТП (на 1 млн. населени я, в год) Юридиче ская концепци я презумпц ии согласия (ПС) Австрия 40, 2 205 Испания 38, 0 230 ПС Португалия 35, 6 310 ПС Бельгия 34, 9 202 США 30, 6 177 Дания 30, 4 124 Франция 30, 3 200 Германия 29, 3 130 ПС Англия 28, 2 94 ПС Швеция 26, 9 91 Норвегия 25, 2 79 Австралия 23, 3 136 ПС ПС

Из данных таблицы видно, что наличие или отсутствие презумпции согласия кардинально не влияет на количество доноров, используемых в целях трансплантации органов и тканей.

Становится ясно, что на данный момент не существует преобладающей тенденции в решении этого вопроса. Очевидно, что в первую очередь каждый гражданин должен определить свое личное отношение к данной проблеме, а государство, в свою очередь, должно обеспечить надежную законодательную базу для реализации принятого решения и защиты прав граждан.

Конституционный суд России отказался удовлетворить жалобу родителей Алины Саблиной, скончавшейся в ГКБ № 1 Москвы и лишившейся после смерти сердца, почек, аорты, нижней полой вены, а также части лёгкого и надпочечников. По мнению родителей девушки, врачи были обязаны поставить их в известность о том, что их умершую дочь решили сделать донором внутренних органов. В результате теперь, когда своё слово сказал суд, каждый из нас рискует быть посмертно разрезан по частям.

11 января 2014 года Алину Саблину на пешеходном переходе сбила машина. Студентку доставили в больницу с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Её родители тут же прилетели в столицу из Екатеринбурга, где жила семья. Почти неделю они дежурили у дверей реанимации, однако за пару часов до смерти Алины врачи запретили матери и отцу входить в палату. О том, что их дочь умерла, родители узнали только от похоронного агента, который предложил транспортировать тело их дочери в Екатеринбург за 170 тыс. рублей. Стоит обратить внимание ещё на одно обстоятельство: в медицинском заключении, полученном матерью Алины, не была указана причина смерти дочери. Лишь через месяц родителям погибшей пришли документы судмедэкспертизы. Из них следовало, что у девушки изъяли восемь органов. Причём сердце и почки были указаны в акте изъятия, а ещё четыре органа, по заключению эксперта, у неё отсутствовали. Куда они пропали, так и осталось загадкой.

Без согласия согласные

Оснований, чтобы привлечь врачей к ответственности, представители Следственного комитета не нашли. Саблины обратились в суд, пройдя все ступени ведомства Фемиды. Пока в Конституционном суде России не ответили, что изъятие органов для трансплантации после смерти человека без согласия его родственников допускают Конституция и международное право. Если же члены семьи умершего против, они сами должны поставить в известность медицинское учреждение.

Мало кто знает, что презумпция неиспрошенного согласия на передачу собственных органов уже давно действует в России. Это означает, что каждый из нас, даже не подозревая того, заранее даёт врачам разрешение, что в случае смерти его органы станут собственностью нового хозяина. К тому же в 2015 году были приняты законы о создании базы данных доноров, о снятии с доноров возрастных ограничений, о расширении списка изымаемых органов и об увеличении количества больниц, в которых эти органы смогут забирать. Больше того, с 1 января согласно приказу № 908-н посмертными донорами разрешили считать даже годовалых детей! Законопроект Минздрава о донорстве предусматривает также новую профессию – трансплантационного координатора. На базе Московского координационного центра органного донорства уже созданы специальные бригады (один-два хирурга, две операционные медсестры, судебно-медицинский эксперт, невролог), которые незамедлительно выезжают по поступлении вызова в медучреждения, где в реанимации обнаружен потенциальный донор. Вот, к примеру, выдержка из методички «Особенности работы операционной медицинской сестры отделения органного донорства»: «...работа в условиях различных стационаров и в удалённых больницах; полная мобильность и независимость в оснащении и оборудовании; умение быстро и с соблюдением правил асептики и стерильности развернуть операционную практически в любых условиях». Особенно интригует про «любые условия»…

Изъятие органов у человека может происходить при констатации смерти мозга. Человек при этом ещё чувствует боль, у него сохраняются рефлексы.

Закон о трансплантации начал действовать в России с 1992 года. Безусловно, благодаря ему были спасены и продлены сотни жизней. Вот что рассказал мне в интервью главный трансплантолог Минздрава Сергей Готье : «В законе сказано: если на момент констатации смерти известно, что человек при жизни не был против изъятия органов или родственники пациента это не заявили, у него возможно изъятие органов с целью трансплантации. Это очень простой и гуманный закон, который не требует испрашивать разрешения у родственников для того, чтобы не подвергать их дополнительному стрессу в момент семейного горя. Этот закон до сих пор вызывает недоумение у людей, которые не знают о необходимости органного донорства».

Живой труп

Существует несколько форм донорства. Например, родственное, когда кто-то сознательно близкому человеку жертвует почку или часть печени. Есть трупная трансплантация, когда органы изымают у человека после остановки сердца. Но вот пересадка, например, сердца или аорты – это совсем иная история.

В законе о трансплантации есть один спорный момент. Изъятие органов у человека может происходить при констатации смерти мозга. То есть у больного бьётся сердце, поддерживается дыхание, но аппарат ЭЭГ больше не подаёт сигнал о деятельности мозга. После этого человек с ещё бьющимся сердцем считается трупом, его больше не спасают. Зато сразу же начинается процесс под названием «кондиционирование донора», когда «спасать» начинают внутренние органы «живого трупа», доводя их до нужной степени готовности к пересадке. После этого можно отсекать бьющееся сердце, ещё тёплую печень, почки, кишечник, поджелудочную железу, роговицу… Невольно вспоминается старый анекдот: «Сестра, а может, меня всё-таки в реанимацию?» – «Доктор сказал: в морг – значит, в морг!».

Кстати, при «посмертном» донорстве 97% организма по-прежнему живо, и такого, живого ещё, человека рассекают сверху донизу или крестообразно, доставая из него ещё работающие органы. Человек при этом ещё чувствует боль, у него продолжают функционировать органы, сохраняются рефлексы. В Германии некоторые врачи в подобных случаях даже вводят в организм донора обезболивающие препараты. Логичный вопрос: если это труп, зачем ему наркоз?

Органы из России пойдут на Запад?

Возможность отказа от перспективы стать «посмертным» донором весьма невнятно прописана в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Это может быть нотариально заверенный отказ или отметка, внесённая в медицинскую карту за подписью главврача. Но как это поможет в ситуации аварии, катастрофы, инсульта, тяжёлой травмы? Понятно, что жертвами станут в первую очередь самые незащищённые слои населения. Кто станет хлопотать, например, за одиноких пожилых людей, детей-сирот? Не логичнее было бы сначала создать федеральный реестр тех, кто изъявил желание быть потенциальным посмертным донором, а уже потом принимать законы о трансплантации? Причём сделать это не где-то в недрах Совфеда, как это произошло сейчас, а открыто? Например, через районную поликлинику, через участкового врача. В этом случае доверия и уважения к трансплантологии было бы в разы больше. Настораживает и другое. С 2008 года данные российского регистра доноров входят в международный регистр International Registry of Organ Donation and Transplantation (IRODaT). То есть наши органы могут стать потенциальным товаром и на европейском рынке. Видимо, по логике Минздрава лечить и спасать человека затратно, а вот использовать его органы – рентабельно и экономически целесообразно.

Сейчас многие с интересом ждут результаты обращения родственников Алины Саблиной в Европейский суд. Не исключено, что он вынесет решение, отличное от того, что принял Конституционный суд РФ. Подобные прецеденты уже были. Например, в Латвии, как и сегодня в России, многие годы действовала модель неиспрошенного согласия на изъятие органов. Даже если было у кого спросить согласие, факт планируемого изъятия органов скрывался. Однако Европейский суд признал, что Латвия жестоко обращалась с родственниками, игнорируя их право на частную жизнь.

Впрочем, совсем недавно наши политики решили, что Европейский суд нам не указ. Действительно, чего им переживать – их-то явно не будут потрошить в больницах.

Мнение - презумпция неиспрошенного согласия: мнение «за»
Число доноров органов в год на 1 млн населения:
В Испании – 35
В США – 22
В странах Евросоюза – 15,5
В России – 2,9
Ежегодно в России около 1000 человек нуждаются в трансплантации сердца, 6000–7000 – в пересадке почки, 2000 – печени. Суммарно в России выполняется приблизительно 1400 трансплантаций в год, из них около 1000 – почки. Увы, большинство нуждающихся в операции россиян умирают, не дождавшись её. В России умирает 99% детей, нуждающихся в трансплантации сердца. Причиной было отсутствие закона о детском донорстве и неготовность общества.
Надеяться на то, что люди будут сами ответственно заранее оформлять своё согласие на посмертное донорство – значит уповать на чудо. Благодаря презумпции неиспрошенного согласия сегодня в России даже без денег можно надеяться на донорский орган. Если же отказаться от этой практики, объём донорских органов снизится, получить спасительный орган донора можно будет только на чёрном рынке, причём за очень большие деньги.
Что же касается тех наших сограждан, которые не желают становиться донором после своей смерти, то должен быть общий реестр, доступный всем медицинским учреждениям страны, где можно было бы электронно зарегистрировать такую волю человека: не возить же с собой постоянно нотариально заверенное решение. Есть ещё один вариант – можно отказ человека от донорства официально фиксировать в паспорте, его-то в большинстве случаев люди носят с собой.
Константин Дружинников

Презумпция согласия на посмертное донорство действует во Франции, Италии, Финляндии, Дании, Норвегии, Швеции и др. В Бельгии отказавшийся от посмертного донорства лишается права стать их реципиентом. По данным ВОЗ, Испания занимает первое место в мире по количеству посмертных доноров: 35 на 1 млн населения. Презумпция согласия в этой стране трактуется не жёстко, на практике последнее слово остаётся за родственниками. Презумпция несогласия действует в США, Австралии, Великобритании. В Америке желающий стать донором должен зарегистрироваться в специальном реестре своего штата. Рекомендуется сообщить об этом родственникам. В большинстве штатов согласие на донорство можно выразить при получении водительских прав, после чего в документе ставится соответствующая отметка. По данным ВОЗ, показатели донорства в США лишь немного уступают испанским: 25 на 1 млн населения.